Las EPS en Colombia son entidades que siempre intentan gastar
la menor cantidad de dinero en sus afiliados, ya que la Salud desde que entró
en vigencia la Ley 100 de 1993, la cual fue promovida por el laureado expresidente Álvaro Uribe Vélez, en ese entonces senador, dejo en manos de las
leyes de la oferta y la demanda nuestra salud, sí nosotros los pobres.
Estas EPS continuamente deniegan medicamentos que son vitales
para mantener en óptimas condiciones nuestra salud, por intermedio de los
llamados Comités Técnicos Científicos, los cuales con razones que no son
propiamente científicas, niegan la entrega de medicamentos comerciales, ya que
los medicamentos genéricos tienes un muy baja calidad o en la mayoría de los
casos solo se ordenan medicamentos genéricos para garantizar unos costos de
operación bajos, lo que va en contravía de la calidad del servicio prestado por
las E.P.S. a sus usuarios.
Acción de tutela para ordenar suministro de
medicamentos, tratamientos o procedimientos del POS
Todo ciudadano puede acceder a
cualquier tratamiento o medicamento, siempre y cuando:
(i)
se encuentre contemplado en el POS,
(ii)
sea ordenado por el médico tratante, generalmente
adscrito a la entidad promotora del servicio,
(iii)
sea
indispensable para garantizar el derecho a la salud del paciente, y
(iv)
sea
solicitado previamente a la entidad encargada de la prestación del servicio de
salud.
De igual
forma el Plan Obligatorio también establece limitaciones y exclusiones por
razón de los servicios requeridos y el número de semanas cotizadas, situación
que para la Corte es constitucionalmente admisible toda vez que tiene como
propósito salvaguardar el equilibrio financiero del Sistema de Seguridad Social
en Salud, habida cuenta que éste parte de recursos escasos para la provisión de
los servicios que contempla.
En
relación con la procedencia de los medicamentos y procedimientos no POS, la
Corte determinó como primer criterio para la exigibilidad del servicio, el que
se encuentre expresamente dentro de las normas y reglamentos antes citado.
De la
misma forma, la Corte Constitucional ha ordenado el cumplimiento de ciertas
prestaciones que no han sido prescritas por los médicos tratantes adscritos a
las EPS, al considerar que los padecimientos son hechos notorios que vuelven
indigna la existencia de una persona, puesto que no le permite gozar de la
óptima calidad de vida que merece, y por consiguiente, le impide desarrollarse
plenamente.
Sin
embargo, la jurisprudencia ha aceptado que en ciertas circunstancias el derecho
a la salud admite un mayor ámbito de protección, aun cuando exceda lo
autorizado en los listados del POS y POS-S, como en los eventos en que
aparezca algún factor que haga estimar la necesidad y/o el requerimiento del
servicio médico para la prevención, conservación o superación de circunstancias
que impliquen una amenaza o afectación del derecho a la salud.
Síntesis
Siempre que tengamos trastornos en nuestra
salud, y dispongamos de una receta médica que pruebe que es más efectivo un
medicamento comercial que uno genérico, podemos por vía de Acción de Tutela que
un Juez de la republica ordene a la E.P.S entregar un medicamento que ha sido negado
en reunión de un Comité Técnico Científico.
Minuta Acción de Tutela Medicamento No POS
Señor
Juez (Reparto)
E.
S.
D.
Referencia: Acción
de Tutela.
Accionante:
(Tu nombre)
Accionado: (EPS)
…………………..,
mayor de edad, vecino y residente de esta ciudad, identificada con la Cédula de
Ciudadanía Nº…………..de……………,……………... Actuando en nombre propio, mediante el
presente escrito acudo ante su despacho con el fin de interponer una ACCIÓN DE
TUTELA, en virtud del artículo 86 de nuestra Constitución Política. Obrando
contra ………………., con el objeto de que se garanticen mi derecho fundamental a la
Salud y Vida consagrado en nuestra Constitución Política, el cual ha sido
violado por la entidad estatal en mención con fundamento en los siguientes:
I. HECHOS
II. CONCEPTO
DE LA VIOLACIÓN
Como
se señaló en el acápite anterior, con la expedición de la Ley 100 de 1993, se
creó el Sistema de Seguridad Social Integral en desarrollo de los derechos
económicos, sociales y culturales que contempla la Constitución Política de
1991, el cual se encuentra dividido en dos regímenes: el contributivo, en el
cual están los trabajadores y familias con los recursos suficientes para pagar
una cotización al sistema; y el subsidiado, en el cual están quienes no cuentan
con capacidad de pago.
En
ambos sistemas se establecieron unos beneficios denominados el Plan Obligatorio
de Salud (POS), que se constituye como un conjunto de prestaciones expresamente
delimitadas que deben satisfacer y garantizar las Entidades Promotoras de Salud
(EPS).
El
Plan Obligatorio vigente está conformado por lo dispuesto en la Resolución 5261
de 1994, expedida por el Ministerio de Salud, el Acuerdo 029 de 2011
de la C.R.E.S., por el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes
Obligatorios de Salud de los regímenes contributivo y subsidiado, y el Acuerdo
032 de 2012 de la C.R.E.S., por el cual se unifica a partir del 1 de julio de
2012, el régimen subsidiado al contributivo para los mayores de 18 años de
edad, incluidos manejo por medicina general y especializada, insumos,
procedimientos, cirugías, hospitalizaciones, ayudas diagnósticas, medicamentos,
atención domiciliaria y traslado en ambulancia en caso de requerirlo.
El
artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 establece que “las Entidades Promotoras de
Salud –EPS– en cada régimen son las responsables de cumplir con las
funciones indelegables del aseguramiento.” Esto comprende, entre otros, la
gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el
acceso efectivo y la garantía de la calidad en la prestación de los servicios
de salud.
Es
decir, que a partir de esta ley, garantizar la prestación de los servicios de
salud que la persona requiera es responsabilidad de las EPS, tanto en el
régimen contributivo como en el subsidiado.
En
ese orden de ideas, todo ciudadano puede acceder a cualquier tratamiento o
medicamento, siempre y cuando (i) se encuentre contemplado en el POS, (ii) sea
ordenado por el médico tratante, generalmente adscrito a la entidad promotora
del servicio, (iii) sea indispensable para garantizar el derecho a la salud del
paciente, y (iv) sea solicitado previamente a la entidad encargada de la
prestación del servicio de salud.
De
igual forma el Plan Obligatorio también establece limitaciones y exclusiones
por razón de los servicios requeridos y el número de semanas cotizadas,
situación que para la Corte es constitucionalmente admisible toda vez que
tiene como propósito salvaguardar el equilibrio financiero del Sistema de
Seguridad Social en Salud, habida cuenta que éste parte de recursos escasos
para la provisión de los servicios que contempla.
En
relación con la procedencia de los medicamentos y procedimientos no POS, la
Corte determinó como primer criterio para la exigibilidad del servicio, el que
se encuentre expresamente dentro de las normas y reglamentos antes citado.
De
esa forma, en algunos eventos la Corte Constitucional ha ordenado
procedimientos por fuera del POS, como el caso estudiado en la Sentencia SU-480
de 1997, que acumuló 7 acciones de tutela instauradas por enfermos de VIH que
demandaron al Instituto de Seguros Sociales y a la EPS Salud Colmena por la negativa
de suministrarles inhibidores de proteasa en la calidad y cantidad requeridos,
con el fin de mejorar su calidad de vida. En ella la Corte afirmó que el
derecho a la salud y a la seguridad social eran de carácter prestacional, y
sólo fundamentales en conexidad con el derecho a la vida. En ella señaló:
“En
el caso en el que dicho medicamento no esté contemplado en el listado oficial, pero
esté de por medio la vida del paciente, la EPS tiene la obligación de entregar
la medicina que se señale, aunque no esté en el listado (…) poner la paciente a
realizar trámites administrativos y procedimientos judiciales para acceder al
medicamento implica agravarle su estado de salud y por ende, poner en riesgo su
vida”.
Igualmente
esta Corporación en la Sentencia T-099 de 1999, tuteló los derechos
fundamentales a la salud y a la vida digna de una persona perteneciente a la
tercera edad que sufría de incontinencia urinaria ocasionada por una disfunción
cerebral y a quien la entidad demandada le había negado el suministro de
pañales desechables bajo el argumento de que se encontraban excluidos del POS.
En esa oportunidad consideró que tal determinación, tornaba indigna la
existencia del paciente por cuanto no le permitía el goce de una óptima calidad
de vida. Sobre el particular dijo este Tribunal:
“En
este caso específico, es claro que la omisión de Capresub en otorgar los
pañales a la actora, vuelve indigna su existencia, puesto que no le
permite gozar de la óptima calidad de vida que merece, y por consiguiente, le
impide desarrollarse plenamente. La inhabilidad para controlar los esfínteres,
su avanzada edad (80 años), la situación económica que no le permite acudir a
métodos más sofisticados para la solución de su problema, la disfunción
cerebral que originó dicha anomalía y el riesgo de infecciones en la zona
(heridas, llagas, hongos) no le permiten una vida normal, ni llevar a buen
término sus actividades diarias, a menos que se le proporcionen en alguna
medida, las condiciones que le faciliten vivir con la dignidad que demanda la
existencia. Recuérdese además que en tratándose de personas de la tercera edad
el derecho a la seguridad social se erige en fundamental y su protección se
torna insoslayable en casos como el presente.”
Cabe
resaltar que varios de los anteriores casos compartían situaciones comunes;
primero, el médico tratante formuló un medicamento o tratamiento que se
requería para garantizar la vida digna e integridad física de los accionantes,
segundo, las entidades prestadoras de salud se negaron a suministrarlo debido a
que no se encontraba contemplado en la lista del plan obligatorio de salud, y
tercero, los actores alegaron no tener la capacidad económica suficiente para
acceder por ellos mismos a lo prescrito por el médico. Sobre la base de
aquellas situaciones la Corte construyó, con el paso del tiempo, criterios que
garantizan el acceso a los servicios de salud (medicamentos o tratamientos)
excluidos del POS.
Así
las cosas, la Corte estableció los siguientes criterios sobre la regla de
acceso a los servicios de salud que se requerían y no están incluidos en el
plan obligatorio:
a) la
falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o
administrativa, debe amenazar los derechos constitucionales fundamentales a la
vida o a la integridad personal del interesado; b) debe tratarse de un
medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los
contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el
sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan,
siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el
mínimo vital del paciente; c) que el paciente realmente no pueda sufragar el
costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por
ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas
empresas, planes complementarios prepagados, etc.); y finalmente, d) que el
medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la
Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante.
La
anterior subregla surgió principalmente del principio “requerir con
necesidad”, que antes de la Sentencia T-760 de 2008, no había sido nombrado con
tanta claridad, pero en cada caso habían sido aplicados los mismos criterios.
En
la citada sentencia, la Corte aclaró que:
“requerir
un servicio y no contar con los recursos económicos para poder proveerse por sí
mismo el servicio, se le denominará, “requerir con necesidad”, y aclaró el
concepto de “requerir” y el de“necesidad”. Frente al primero dijo que
se concretaba cuando: “a) la falta del servicio médico vulnera o amenaza
los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; b) el
servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan
obligatorio y c) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a
la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está
solicitándolo”. Sobre el segundo afirmó que “(…) alude a que el
interesado no puede costear directamente el servicio, ni está en condiciones de
pagar las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del mismo
se encuentra autorizada a cobrar (copagos y cuotas moderadoras), y adicionalmente,
no puede acceder a lo ordenado por su médico tratante a través de otro plan
distinto que lo beneficie.”
Igualmente
precisó en la citada sentencia que:
“toda
persona tiene el derecho constitucional a que se le garantice el acceso
efectivo a los servicios que requiera, esto es, servicios indispensables para
conservar su salud, cuando se encuentre comprometida gravemente su vida, su
integridad personal, o su dignidad. El orden constitucional vigente garantiza a
toda persona, por lo menos, el acceso a los servicios de salud de los cuáles
depende su mínimo vital y su dignidad como persona.”
Por
último, en la sentencia T-1024 de 2010, la Corte estudió la solicitud
presentada por una señora de 82 años de edad, para que se le suministrara una
silla de ruedas, pañales y otros implementos que requería con necesidad. En
ella, esta Corporación señaló que una entidad de salud violaba el derecho si se
negaba a autorizar un servicio que no estuviera incluido en el Plan Obligatorio
de Salud, cuando el servicio se requería con necesidad, como ocurría en el caso
concreto, en el que se logró acreditar la falta de capacidad económica para
acceder a todos los implementos médicos necesarios que garantizaran una vida
digna a la accionante.
De
la misma forma, la Corte Constitucional ha ordenado el cumplimiento de ciertas
prestaciones que no han sido prescritas por los médicos tratantes adscritos a
las EPS, al considerar que los padecimientos son hechos notorios que vuelven
indigna la existencia de una persona, puesto que no le permite gozar de la
óptima calidad de vida que merece, y por consiguiente, le impide desarrollarse
plenamente.
Sin
embargo, la jurisprudencia ha aceptado que en ciertas circunstancias el derecho
a la salud admite un mayor ámbito de protección, aún cuando exceda lo
autorizado en los listados del POS y POS-S, como en los eventos en que
aparezca algún factor que haga estimar la necesidad y/o el requerimiento del
servicio médico para la prevención, conservación o superación de circunstancias
que impliquen una amenaza o afectación del derecho a la salud.
En
ese orden de ideas se concluye, que toda persona tiene el derecho a que se le
garantice el acceso a los servicios de salud que requiera, y que no es
posible que se aplique de manera restrictiva la reglamentación, y se excluya la
práctica de procedimientos o intervenciones, toda vez que no es
constitucionalmente admisible que dicha reglamentación restrictiva tenga
prelación sobre la debida protección y garantía de los derechos fundamentales.
III. CASO
CONCRETO
IV. PRETENSIONES
Primero:
SOLICITO ante usted señor Juez se sirva TUTELAR mi derechos fundamental a
la Salud y Vida consagrados en nuestra Constitución Política.
Segundo:
Solicito a usted señor Juez sirva ORDENAR a ……………… la
entrega del medicamento………………………….
V. PRUEBAS
Y ANEXOS
Con
el fin de establecer la vulneración de mis derechos fundamentales, solicito se
tengan como tales las siguientes:
· Copia
cédula de ciudadanía.
· Copia
de la receta médica e historia clínica.
· Copia
de la tutela para el traslado y el archivo del Juzgado.
VI. COMPETENCIA
Es
usted señor Juez competente para conocer del asunto, por la naturaleza de los
hechos, por tener jurisdicción en el domicilio de la entidad Accionada y en
conformidad con lo dispuesto en el Decreto 1382 de 2000.
VII. JURAMENTO
Manifiesto
a ustedes Señor Juez, bajo la gravedad del juramento, que no he interpuesto
acción de tutela por los mismos hechos y derechos aquí relacionados, ni contra
…………......
VIII. NOTIFICACIONES
· La
parte accionante recibirá Notificaciones en la…………………, de esta ciudad.
· La
parte accionada recibirá notificaciones en el correo electrónico……………..
.
Del
Señor Juez
……………………………..
C.C. …………………de…………,……………..
